理赔难再现诚信危机保监会首次回应风波

　　一方面是消费者对医疗技术需求在无限扩大，另一方面是保险公司承担的理赔医疗服务供给的相对有限，两者之间存在的巨大落差使得从海外引入中国11年有余的重疾险成了2006年中国保险业进入“十一五”规划后面对的第一大诚信危机。

　　重疾险再现诚信危机

　　2005年12月以来，一篇名为《在中国千万不要买保险》的文章在网上流传，受这篇文章的影响，6名深圳投保人将深圳友邦公司告上法庭，此案将人们对重疾险关注推向高潮的同时，再次引发了公众对国内重大疾病险的诚信危机。

　　早在2005年10月，麦肯锡公司发布的有关中国寿险研究报告中就指出，我国寿险经营环境正在恶化。从1997年到2004年，中国寿险保费年均复合增长率达到27％，但退保率也随之增长，2004年寿险退保率为10％，2003年6．83％。在退保者中，有20％是因为感到受欺骗，此外还有对服务不满意，主要是理赔难、时间长、不满分红收益等原因。据悉，2004年全国寿险保费增长率只有7．2％，退保超过了增长。有关人士指出：2004年的退保金额达到了300多亿元。

　　中央财经大学保险学系主任郝演苏教授表示，目前各家保险公司对于“保险责任”等专业名词的概念定位上没有统一标准，消费者购买重疾险等产品往往需要货比70多家。而且，重疾险的保险对象是人，有男女老幼之分，但某些病种的医学概念事实上是不能由保险公司自己来解释的，而应该由保险行业协会对主要病种进行统一解释。

　　郝演苏说，中国保险业已进入了一个需要“标准”的时代。保险条款“标准化”之后，消费者选择产品就简单了。他认为，现在各保险公司的重疾险条款均由自家的医学专家、精算师设计，没有行业标准。他认为，应由保险行业协会、消费者协会联手卫生主管部门，就主要病种、多发病种进行统一界定，制定统一的重疾险行业标准。他还指出，如果在一个统计周期内，保险合同的赔付率低于20％或者高于80％都不正常。太低不能帮投保人转嫁风险，太高则影响保险公司的赢利能力。如果赔付率低于10％就不道德了，赔付率接近0则涉嫌欺诈。而目前保险公司对产品的设计都是“各自为政”，其病种的发病率测算没有统一标准，各保险公司的赔付率应进一步透明。

　　保监会首次回应风波

　　“关于网上重疾险‘只保死不保健康’的说法，并不符合事实，也并不准确。”中国保监会人身险监管部制度处处长王治超17日代表中国保监会首次对市场上对重疾险的异议进行了明确表态。

　　王治超介绍，重疾险始于1995年才传入中国，是典型的舶来品，各家公司采用的也都是国外的疾病发生率。在中国保监会报备的796个健康险产品中，有199个属于重疾产品。

　　根据保监会的统计，截止到2005年底，我国健康险保费收入已经占整个人身险保费收入的11％，其中重疾保费收入达到380亿元左右。中国人寿和平安人寿的重疾产品保费收入分别占其总保费的17．49％和16．63％。其中，2000年，中国人寿推出“康宁定期”和“康宁终生”两个重疾险种以来，累计赔付已达53．54亿元。仅2005年，因疾病发生赔付就达16．16亿元，占其总赔付金额的23．24％。

　　王治超认为，“基于这些数字，重疾险并不是只保死亡不保健康的。而重疾产品的定价基础是疾病发生率，保障的范围也恰恰是一部分可保的疾病风险。”

　　面对公众寄予的厚望，王治超表示，保监会将特别推出5项举措来规范重疾险市场：一是中国保监会将进一步完善产品审批备案制度。特别针对重疾改革，一定要完善现有产品审批制度，邀请各方面专家尤其是医学专家参与产品审批，从源头上尽可能使产品更符合实际情况。二是尽快出台重疾险业务的标准。明确什么是重疾险，重疾险数量，重疾险标准化条款等，推动重疾险业务标准化建设。三是针对重疾险销售水平要求高等条件，保监会将加强销售人员资格考试，提升其专业水平，确保合适产品卖给适合的客户。保监会将对销售人员进行分级分类考试。四是建立全行业核保核赔制度。推动中国保险行业协会成立人身保险核保核赔工作小组，建立核保核赔标准、流程、制度。如果有必要，中国保监会将考虑出台和人身保险核保核赔相关制度办法。五是加大多方面、多部门合作力度。引进的产品要适应中国市场，一定要结合中国实际情况，实现创新。首先要在产品上尽力推动本土化的进程，例如推进对于中国自有疾病发生率数据的研究。由于健康保险不同于简单的产品，涉及到许多部门和各方面内容，因此，要想创新出更符合实际的重疾险产品，不仅需要解决保险行业自身问题，还需要其他部门配合落实。

　　记者从权威渠道了解到，编制保险业自己的疾病发生率表已经被保监会提到日程上来，但由于与目前已经掌握大量疾病发生率基础数据的卫生部和劳动保障部之间的信息共享还没有建立起来，因此该表的编制还需要经历一段漫长的过程。

　　业内专家认为，此次“重疾险”风波，对于推动我国保险行业在这方面的制度建设十分有利。另外，也提示保险监管部门，在涉及这方面内容时，需要先集权，然后各家公司根据自身情况运用在实际中。（20C1）